Küresel Sağlık Yönetimi

Küresel sağlık yönetimi kavramı, Batı’da ilkin doksanların başlarında dillendirildi. Bu kavram, ABD çıkarlarının hâkim olduğu tek kutuplu dünyada, Washington’ın Sovyetler’in çökeceğine dair inancının bir yansımasıydı.

Bush’un “yeni dünya düzeni” kavramı, akademiye “küresel yönetim” adı altında giriş yapmıştı. Bu yönetim, temelde ABD’nin öncülük ettiği bir ulusötesi rejimi ifade ediyordu. Bu rejimse hem Birleşmiş Milletler, Dünya Bankası, Uluslararası Ticaret Odası gibi kurumlardan, hem de ulusötesi şirketler, özel vakıflar ve STK’lardan oluşan özel aktörlerden meydana geliyordu.

Oysa aslında resmiyette bir dünya hükümeti önerisinde bulunmanın bir anlamı yoktu. Esasen Batı, azgelişmiş ülkelerin sorumluluğunu üstlenmek istemiyordu. O, milyarlarca yoksul seçmenin talebini karşılayacak durumda değildi.

Bu vizyon temelde, son tahlilde ABD ordusunun güvencesi altında olan, küresel kapitalizmin kurumlarının uygulamaya koydukları, kendisini her yerde hissettirecek bir güç anlayışı üzerine kuruluydu. Bu tarz bir rejim, Vestfalya Antlaşması kaynaklı egemenlik anlayışının ve demokratik düzlemde hesap verme zorunluluğunun eskiden beri yol açtığı engeller olmadan işleyecekti.[1]

Ulus-devletin altını oymak suretiyle emperyalizm, Istvan Meszaros’un “son iki yüz yıldır sisteme damgasını vuran, ulus devletler arasındaki patlamaya hazır çelişkileri aşma, bu noktada ulusötesi niyetlerini ve yönelimlerini destekleyecek şekilde kapitalist sisteme ait bir devlet kurma hatası” dediği süreci işletti.

“Küresel yönetim” kavramı, ilkin belirli bir gidişatı izah etmek için kullanıldı, ama sonra ABD’nin öncülük ettiği uluslararası koalisyonun 1999’da Yugoslavya’ya saldırmasıyla başka bir boyut kazandı. Dış politika analizcileri, prens ve prenseslerin burunlarını sürtmek, kendi ülkeleri içindeki ve dışındaki aşırılıkları almak adına belirli çalışmalar yürüttüler ve açıktan, bunların yapılması durumunda ulusal egemenlikle ilgili eski fikirlerin terk edilmesinin şart olduğunu söylediler. Bir hukuk hocasının da ifade ettiği biçimiyle küreselleşme,

“meşru politik otoriteyi sabit bir coğrafyaya çaktığı kazıktan kurtaracak, dolayısıyla bu otoriteyi temel kozmopolit düzenlemelere ait bir vasıf hâline getirecek şekilde yeniden tanımlamak gerekiyor. Bu noktada kozmopolit yapı, birbirinden ayrı birlikler hâlinde örgütlenmeli. Aslında bu kopuş, kazıklardan kurtulma süreci, çoktan başladı. Ulus devletin altında, üstünde ve yanı başında duran tüm politik otorite ve yönetim biçimleri, dağılıyor.”

Ulusal egemenlik fikri için yıkıcı olan bu düşünce tarzı, sonrasında yeni emperyalist genişleme süreci için faydalı olduğunu kanıtladı. Küresel yönetim, “insanî müdahale” etiketi vurulan askerî faaliyetlerin teorik dayanağını teşkil etti ve “koruma sorumluluğu” lafına yapılan atıflar üzerinden meşrulaştırıldı. Ayrıca küresel yönetim, kendi literatürünü de üretti ve bu kavram, Batı emperyalizminin çıkarına olan her hususa bir biçimde tatbik edildi. Bu bağlamda “küresel hukukun yönetilmesi”, “küresel finansın yönetilmesi” ve “küresel kültürün yönetilmesi” gibi kavramlar üretildi. Küresel sağlık yönetimi de bu bağlamda gündeme geldi. 2002’de ABD’nin başlattığı terörizmle küresel mücadele ile birlikte gündeme gelen küresel sağlık yönetimi, hızla dünya kamu sağlığı ajandasının ilk maddesi hâline geldi.[2]

Küresel sağlık yönetimi, en temelde şu şekilde tarif ediliyordu:

“Sağlıkla ilgili güçlükleri ve sorunları etkin bir biçimde ele almak için sınırları kolektif eyleme ihtiyaç vardır. Bu güçlüklerle ve sorunlarla başa çıkabilmek için devletlerin, hükümetlerin kurduğu teşkilâtların ve sivil toplum aktörlerinin resmi ve gayriresmi kurumlardan, kurallardan ve süreçlerden yararlanması gerekir.”[3]

Bu lafı dolandırmadan dillendirilen tarif, eskiden uluslararası düzlemde önerilen sağlık hizmeti modellerinden çok farklı bir modele işaret etmektedir: Bu model, “sivil toplum aktörleri”ni, yani vakıfları, STK’ları, kamu-özel ortaklıklarını sadece ulusal hükümetlere tahsis edilmiş bir alanda faaliyet yürütmeleri için gerekli kapsama ve yetkiye sahip yapılar olarak görmektedir.

Kısmen küresel sağlık yönetimi teorisinde amaç, “sivil toplum” denilen olgunun büyümesi için gerekli zemini teşkil etmektir. Sivil toplumsa yönetici sınıfın iktidarı konusunda halkın rıza göstermesine katkıda bulunan, kâr amacı gütmeyen örgütlerden oluşur ve örgütler, bir yandan da egemen devletlerin otoritesi üzerinde bir otoriteye sahip olurlar.

Daha önceleri dünyada sağlık hizmetleri ve çalışmaları, egemen devletlerin Dünya Sağlık Örgütü’nün rehberliğinde yürüttüğü, işbirliğine dayalı bir çaba olarak görülürdü. Alma Ata Deklarasyonu’ndaki (1978) ruha uygun olarak “herkese sağlık hizmeti verilmesi” hedefi, ana hedef olarak belirlenmişti. Çin Halk Cumhuriyeti’nde halk sağlığını devrimcileştirmiş olan “yalınayak doktor” programını temel alan Alma Ata Deklarasyonu, halkın kendisine verilecek sağlık hizmetlerinin planlanması ve uygulanması sürecine tek tek ve müşterek iştirak etme hakkı elde ettiği, bunu bir görev olarak kendisine veren, temel sağlık hizmetiyle alakalı bir felsefe önermekteydi. En azından teoride zengin devletler ve hayır kurumlarından, gelişmekte olan dünyaya, ulusal egemenliğe ve yerelin endişelerine saygı duymak şartıyla, yardım etmesi bekleniyordu.

Alma Ata, neoliberalizmin zafere ulaşmasıyla birlikte çöpe atıldı, zira gelişmekte olan dünya geneline, halk sağlığına yatırım yapılmamasını şart koşan yapısal uyum programları dayatıldı.

Alma Ata’nın yerini süreç içerisinde “kısmen örtüşen ve hiyerarşik olmayan uygulamalar” aldı. Bu bağlamda her yanı, devlet destekli STK ve vakıf sardı. Özellikle Batı’da pıtırak gibi çoğalan bu tür yapıların parasını ise multi-milyarderler ödüyordu.

Ulusal sağlık hizmetleri ile ilgili çalışmalara verilen destek, zaman içerisinde gündemden düştü. Sağlık bakanlıkları, sistematik olarak baypas edildi veya kamu-özel ortaklığı türünden müdahaleler üzerinden tavizde bulunmaya zorlandı. Ulusal sağlık sistemlerinin altı oyuldukça bağışçı ülkelerin ve özel vakıfların sağlık harcamaları da büyük oranlarda arttı.[4]

Merkezi ABD’de bulunan Dış İlişkiler Konseyi’nin öngörüsüne göre devlet destekli sağlık hizmetlerinden yararlananların sayısı düşecek, onun yerine insanlar, tüm ulusları kuşatan, “yeni yasal çerçevelere, kamu-özel ortaklıklarına, ulusal programlara, yenilikçi finans mekanizmalarına, sivil toplum örgütlerinin geniş katılımına, yardımlar dağıtan vakıflara ve çokuluslu şirketlere yaslanan yeni bir düzen tesis edilecek.”

Batılı hükümetler ve vakıflar, bugün “Vestfalya sonrası oluşan çerçeve”ye geçmek için fırsat kolluyorlar.[5] Alanla ilgili çalışmalar yapan akademisyenler de farklı bir şey söylemiyorlar. Bu isimlere göre küresel sağlık yönetimi meselesinde asıl tartışma, şu hususla ilgili: “Vestfalya Anlaşması’nı temel alan yönetim tarzına ait eski formüller işe yaramıyor, birçok farklı aktör, yeni fikirlerle sahneye çıkıyor.”[6]

Ulusal egemenliğin ağırlığını azaltmak, küresel sağlık yönetiminin bilinçli bir biçimde güttüğü bir amaç ve bu amaç nadiren tartışılıyor. Daha çok “küresel sağlık yönetimi” denilen mesele, yaklaşan kıyamete karşı gerekli bir savunma yöntemi olarak öneriliyor.

Bu fikri savunanlar, dünyanın bugün kritik ve eşi benzeri görülmemiş bir momentte olduğunu, bu momentte uluslararası seyahatlerin arttığını, kentleşmenin hızlandığını, ticaretin “yeni bulaşıcı hastalıklar”ı kaçınılmaz kıldığını, bu hastalıkların felâketlere yol açma potansiyeline sahip olduğunu söylüyorlar. Bu konuda kanıt olarak da 1918’deki İspanyol Gribi’ni ve 1957-58’deki Asya Gribi’ni örnek veriyorlar. Oysa bu iki salgın da ülkelerin birbirine bağlanmasından çok önce görüldü.

Bu bağlamda ilgili tehdit, bir yandan da sömürgeci iddialarla ve ırkçılara has korku ifadeleriyle birlikte ele alınıyor. Zira bulaşıcı hastalıklar, yoksul ülkelerden çıkan bir şeymiş gibi takdim ediliyorlar ve onların Batı dünyasını tehdit ettiği üzerinde duruluyor. Küresel sağlık yönetimi ile ilgili ders kitapları, vaka çalışmalarını kendi niyetini ele veren bir üslupla aktarıyorlar:

“SARS, insandan kaynaklanmadı ve kontrol edilemeden, Güney’den Kuzey’e hızla yayıldı. Aynı şekilde kuş gribi de insan kaynaklı değildi, o da her ne kadar kendisini ilk gösterdiği, Güney’in gelişmekte olan ülkelerinde yavaş ilerlese de, kontrolsüz bir biçimde yayıldı. HIV/AIDS, Güney’de insan dışı kaynaklardan türedi ama insanlar eliyle Kuzey’e sıçradı ve buradaki ülkelerde yayıldı.”[7]

Bu tür metinlerde nedense 2007-2008’de Kanada’nın Halifax eyaletinin Nova Scotia şehrinde çıkan ve dünyaya yayılan kabakulak salgınından ve BM Haiti’nin İstikrarı Komisyonu üyesi arabulucuların bulaştırdığı, hâlen daha etkisini gösteren kolera salgınından hiç bahsedilmiyor.

Küresel sağlık yönetimi teorisi, hiç de küresel değil aslında. Çünkü bu teori, yoksul periferinin zengin merkez nezdinde yol açtığı tehditlere odaklanıyor. Burada teoriden çok emperyalizmin mevcut aşamasıyla birebir örtüşen bir ideoloji söz konusu.

Küresel sağlık yönetimi, Batı’nın dış tehditlere karşı kendisini savunması gerektiğinden bahsediyor. Dolayısıyla onun 11 Eylül saldırısı sonrası gündeme gelen “güvenlik” söylemine sarılması, gayet doğal bir gelişme.

Dünya genelinde biyoterörizm konusunda alarm verilmiş olması sayesinde birileri, birbiriyle alakası bulunmayan sağlık ve ulusal/uluslararası güvenlik denilen iki alanı birbirine bağlama fırsatı yakaladılar.[8] Bu bağ, karşılıklı ilişkiyi tetikledi. Sonuçta sağlık emekçileri “terörle mücadelenin tıp cephesini açtılar”, askerî güçler de sağlıkla ilgili felâketlere yönelik tepkiler kapsamında harekete geçirildiler, bundan sonra da bu yönde kullanılmaya devam edilecekler.[9]

Küresel sağlık yönetimi, ABD ordusunun 2010’da Haiti’de meydana gelen depreme verdiği tepkinin adı olan Birleşik Tepki Operasyonu için bir bahane olarak kullanıldı. Güya insanî yardım için yapılan operasyon, ABD emperyalizminin uzun zamandır hâkim olduğu ülkenin büyük bir kısmını işgal etmesi konusunda bir gerekçe sundu. Ülkeye gelen 17 gemi, 48 helikopter ve 12 sabit kanatlı uçaktan inen 17.000 asker Haiti’ye konuşlandı.[10]

Ertesi yıl Başkan Obama, “Küresel Sağlık Güvenliği Ajandası”nı açıkladı ve konuşmasında ABD’nin öncülük edeceği, farklı sektörleri içeren, her türden biyolojik tehlikeye yönelik tepkiden dem vurdu. Orada başkan, ister tedavi edilebilir bir hastalık olsun, ister terörist bir saldırı, isterse H1N1 türünden bir pandemi olsun, her türden tehlikeye yönelik tepkiye ABD’nin öncülük edeceğini söyledi.[11]

ABD Uluslararası Kalkınma Ajansı ve ABD Savunma Bakanlığı gibi kuruluşlar sürece dâhil edildiler. Sağlık alanına yönelik emperyalist müdahaleler, artık “insani yardım amaçlı” askerî müdahaleler bağlamında meşrulaştırılma imkânına kavuştular:

“Bugün ulusal çıkarlar ülkeleri, sorumluluk gereği sağlıkla alakalı dış kaynaklı tehditlerle uluslararası planda ilgilenmeye veya küresel güvenlik ya da ticaret zarar görmesin diye kendi sınırları dışındaki çatışmaların sonlandırılması sürecine katkıda bulunmaya mecbur etmektedir.”[12]

Bu süreçte bazı isimler, halk sağlığının askerîleştirilmesini ağır bir dille eleştirdiler ve bunun “endişe verici bir gelişme olduğunu, otoriter bir nitelik arz ettiğini, halk sağlığı için kötü olduğunu, stratejik düzlemde ise verimsizlikle sonuçlanacağını” söylediler. Bu eleştirilere kulağını tıkayan Bill Gates, söz konusu gelişmeyi sevinçle karşılayanlar arasında yer alıyordu:

“Bazılarına sert gelebilir ve redde tabi tutulabilir söyleyeceklerim ama ordu, sadece askerî harekâtlar değil, doğal felâketler ve salgınlar konusunda da eğitilmeli. […] Ordu, sıhhiye sınıfıyla beslenecek olursa, hiçbir harcama yapmadan çok önemli bir güce sahip olmuş olursunuz.”[13]

Gates’in ordunun müdahalesine verdiği onay ve destek, bilhassa önemli, zira sahip olduğu vakıf, küresel sağlık yönetimi döneminde hayırseverliğin önde gelen kuruluşu ve timsali hâline geldi. Paranın nereden geldiği, nereye gittiği konusunda hiç hesap vermeyen bu vakıf, demokrasiye veya ulusal egemenliğe zerre saygı göstermeksizin, elini kolunu sallaya sallaya tüm kamu ve özel faaliyetler alanını hiçbir engelle karşılaşmadan dolaşabiliyor, istediği kişi ve kurumlarla iş yapıyor, temsil ettiği çıkarlar adına hızlı ve net müdahaleler gerçekleştiriyor. Bill Gates’in kendisinin de ifade ettiği biçimiyle, seçimle işbaşına gelmiş biri olmadığı için, onu o “koltuktan oy kullanarak indirmek de mümkün değil.”[14]

Jacob Levich

[Kaynak: American Journal of Economics and Sociology, Cilt 74, Sayı 4 (Eylül 2015), s. 711-716.]

Dipnotlar

[1] 1660 tarihli Vestfalya Anlaşması, Avrupa’da yaşanan Otuz Yıl Savaşları’nın sonunda imzalandı. Anlaşma üzerinden ulus-devletleri temel alan modern bir sistem teşkil edildi ve ulusal egemenlik anlayışı benimsendi. Şurası açık ki Avrupalı güçler sömürgeler konusunda uzun süre bu ulusal egemenlik ilkesini redde tabi tuttular, hatta sömürge ülkeler sözde bağımsız olması ardından da bu ilkeyi görmezden gelmeye devam ettiler.

[2] Lee, Kelley ve Admam Kamradt-Scott. (2014). “The Multiple Meanings of Global Health Governance: A Call for Conceptual Clarity.” Globalization and Health 10(1): s. 28.

[3] Fidler, David P. (2010). “The Challenges of Global Health Governance.” Council on Foreign Relations Working Paper. s. 3.

[4] Global Health Watch. (2008). Global Health Watch 2: An Alternative World Health Report s. 210–211).

[5] Ricci, James. (2009). “Global Health Governance and the State.” Global Health Governance 3(1).s. 1).

[6] Kirton, John J. ve Andrew F. Cooper. (2009). “Innovation in Global Health Governance.” Innovation in Global Health Governance: Critical Cases içinde. Yayına Hazırlayanlar: Cooper ve Kirton. Surrey, UK: Ashgate. s. 309.

[7] Kirton ve Cooper, A.g.e., s. 10.

[8] Rushton, Simon ve Jeremy Youde. (2015). Routledge Handbook of GlobalHealth Security. New York: Routledge. s. 18.

[9] Elbe, Stefan. (2010). Security and Global Health. Cambridge, MA: Polity Press. s. 82

[10] U.S. Fleet Forces Public Affairs. (2010). US Fleet Forces Commander Provides Update on Navy Contributions to Haiti Relief Efforts Ocak 19.

[11] U.S. Dept. of Health and Human Services. (2014). Global Health Security Agenda.

[12] Novotny, Thomas E., Ilona Kickbusch, Hannah Leslie ve Vincanne Adams. (2008). “Global Health Diplomacy—A Bridge to Innovative Collaborative Action.” Global Forum Update on Research for Health 5: s. 41.

[13] Bill Gates’ten aktaran: Ina Fried, “Bill Gates Tells”, 19 Mart 2015, Vox.

[14] Bill Moyers, “Bill Gates Interview”, 9 Mayıs 2003, PBS.