Marksist Teori ve Akıl Hastalığı: Bir Politik Ekonomi Eleştirisi

Son otuz beş yıldır toplum teorisi, akıl sağlığı ile ilgili akademik çalışmalardan silindi. Sosyolojide ve onunla bağlantılı disiplinlerde eleştirel düşünme pratiği, mevcut toplumsal politikayla bağlantılı olarak, “pragmatik” çalışmaları öne alan neoliberal ajanda karşısında kurban edildi. 

Sonuçta akıl sağlığı araştırmalarına dönük hâkim yaklaşımlar, günümüzde yürürlükte olan politik ajandaya destek sunmak dışında bir katkı sunamıyorlar. 

İster genel nüfus içerisinde “akıl hastalığı”nın düzeylerini ele alan, büyük veriye dayalı epidemiyoloji çalışmaları, isterse psikiyatrik deneyimlere yönelik ufak, ama derinlikli analizler şeklinde yürütülsün, günümüz araştırmaları, genelde akıl hastalığı sistemini, psikolojiyle alakalı meslekleri veya bu tür mesleklerin uzman olduklarını iddia ettikleri psikiyatri dilini sorunsallaştırmaktan uzaklar. 

Ne yazık ki akıl sağlığı işine dair tuhaf kaçan soruları sormayı büyük ölçüde bu mesleklerden insanlara bıraktık. Mevcut akıl hastalıklarının geçerliliği olup olmadığını, gündelik davranışların bile tıbbın konusu hâline getirilişini, ilâç şirketleriyle kurulan sıkı bağları ve bu grupların toplumsal kontrol düzleminde iş gören ajanlar olarak rol oynadıklarını ancak bu tür insanlar sorgulayabiliyorlar.

Birçok sosyolog, önemli meseleleri ele almaktan korkuyor. Bu noktada “psikiyatri karşıtı” damgası yemek veya hayatta kalanın/kullanıcının deneyimini inkâr eden kişi olarak görülmekle ilgili korkuları olan sosyologlar, kapitalist toplumda akıl sağlığı sisteminin niteliği ve amacıyla ilgili ciddi sorular sordukları vakit fon akışından uzak tutulacakları konusunda endişeye kapılıyorlar. Oysa tıp alanını inceleyen sosyologlar, sağlık ve hastalık gibi meseleleri doğru bir biçimde araştırma konusunda gerçekten ciddi olsalar, incelediğimiz alana yönelik ilgimizi ısrarla koruyabilsek, tarihte ve günümüzde güç ilişkileri bağlamında kendi yürüttüğümüz çalışmalarımızı belirli bir bağlama oturmanın zaruri olduğunu görürüz. Vincente Navarro’nun (1980: s. 200) daha önce net bir dile ifade ettiği biçimiyle:

“Bir toplumda hastalık, ancak onun tarihsel varlığı o özel toplumsal formasyonda varolan politik, ekonomik ve ideolojik güç ilişkileri dâhilinde analiz edilerek incelenebilir. Burada ben, hastalığın doğal tarihinden ziyade, bu hastalığın politik, ekonomik ve ideolojik açıdan oluşmasında belirleyici olan, temelde toplumsal üretim ilişkilerine dayanan tüm güç ilişkilerinden kaynaklanan unsurların analiz edilmesini kastediyorum. Bu güç ilişkileri, hastalığın niteliğini ve tanımını, tıbbi bilgiyi ve tıbbi uygulamayı tayin ederler.”

Burada benim amacım, akıl sağlığı sosyolojisi içerisinde eleştirel düşünce sürecini yeniden başlatacak çalışmalara katkıda bulunmaktır. Bu çaba dâhilinde ilk olarak, ekonomik ve toplumsal eşitsizlikleri tarihsel bir süreç dâhilinde izah etmeyi amaçlayan, kapitalist toplumun dayandığı politik ekonominin eleştirisi anlamında, Marksist “materyalizm” teorisinin genel çerçevesi sunulacak.

Kanaatimce Marksist teoriyi kavramak, bize kapitalizmi, sadece emeğin ve emtianın değiş tokuşuyla alakalı faaliyetlerde değil, ayrıca toplumsal, kültürel ve politik hayatın tüm yönlerinde yeniden üretilen temel eşitsizliklerle malul bir ekonomik sistem olarak görme imkânı verecektir. Başka bir ifadeyle kapitalizm, kurumsal, grupsal ve kişisel dünya anlayışlarının ve ona verilen tepkilerin genel çerçevesini verir. Bu çerçeve, akıl sağlığı sistemine ait yapıyı, uygulamaları ve öncelikleri de içerir. Bu mesele, daha önce Marksist teoriyi tıp ve psikiyatri alanına tatbik etmiş, Navarro, Waitzkin, Brown ve Parker gibi isimlere atıfla ele alınmaktadır. Bu akademisyenlerin izinden gitmek suretiyle ben, çalışmanın geri kalan kısmında, akıl sağlığı sisteminin politik ekonomisine dair Marksist bir değerlendirme sunmaya çalıştım. Bu değerlendirme, çok renkli ve ürkütücü olan toplumsal-tarihsel örnekler analiz edilerek yapıldı. Bu noktada, psikiyatrinin ve onunla bağlantılı mesleklerin ekonomi ve ideoloji düzleminde kapitalizmin ihtiyaçlarına nasıl hizmet ettiğini göstermek adına, sakinleştirici sandalyeler, mastürbasyon, lobotomiler, vibratörler, şok tedavisi ve envai çeşit ilâç gibi örnekler ele alındı.

Tarihsel Materyalizm

Sağcı ve solcu akademisyenler, Karl Marx’ın kapitalizm analizinin gelişmiş sanayi toplumlarında tanık olunan temel ekonomik ve toplumsal eşitsizliklerin oluşumunu ve sürekliliğini açıklayan önemli bir teorik müdahale olduğunu kabul ederler. Marx’ın tarihsel materyalizm teorisi, insandaki ilerlemenin ve tarihsel değişimin kaynağının “hukuki ilişkiler”de veya “politik biçimler”de değil, “hayata ait maddi koşullar”da aranması gerektiğini söyler (aktaran: Howard ve King 1985: s. 4). Marx bu tespitinde, insanlar arasında kurulan ekonomik ilişkilerin o toplumdaki diğer tüm ilişkileri belirlediği üzerinde durmaktadır. Her bir tarihsel dönemde insanların ortaya koyduğu çabaların asli temelini, aklın ve derin düşünce biçimlerinin gelişimi değil, maddi düzlemde sergilenen hayatta kalma gayreti teşkil eder (Palumbo ve Scott 2005: 42).

Kendi çağdaşlarının bireyci ve liberal teorilerine karşı çıkan Marx’a göre sanayi toplumu, özgür iradeyle donanmış akıllı bireylerden oluşan, tümüyle yeni bir toplum meydana getirmek şöyle dursun, Ortaçağ’da feodal toplumda görülen serflik düzenini birçok yönden taklit eden yeni bir sınai kölelik biçimini gündeme getirmiştir. Dolayısıyla, Marx’a göre sanayi toplumunda “özgürlük”, Marx’ın kapitalizmin “altyapısı” dediği şeyin parçası olan politik ve hukuki kurumların yeniden üretildiği ve kurulan ekonomik ilişkileri uygun ve adil ilişkilermiş gibi gösterip beslediği karmaşık bir toplumsal ilişkiler kümesince imal edilmiş bir yanılsamadan ibarettir. Bu tespitini izah ederken Marx şunları söyler (akt.: Howard ve King 1985: s. 5):

“İnsanlar, sürdürdükleri toplumsal üretimde, iradelerinden bağımsız ve vazgeçilmez olan belirli ilişkilere girerler; bu üretim ilişkileri, onların maddi üretim güçlerindeki belirli bir gelişme aşamasına denk düşer. Bu üretim ilişkilerinin toplamı, toplumun ekonomik yapısını oluşturur: yani, hukuki ve siyasi üstyapıların dayanağı olan ve belirli toplumsal bilinç biçimlerinin denk düştüğü gerçek temeli. Maddi hayattaki üretim tarzı, toplumsal, siyasal ve düşünsel yaşam süreçlerinin genel mahiyetini belirler. İnsanların varoluşunu belirleyen, bilinçleri değildir; bilakis, toplumsal varoluşları bilinçlerini belirler.”

Marx’a göre herhangi bir dönemde üretim tarzı, (teknoloji ve hammadde gibi unsurları içeren) üretim güçlerinden ve “mülkiyetle ilgili kanunları temel alan, toplumsal düzeyde örgütlenmiş emek biçimleri”ni (Palumbo ve Scott 2005: s. 44) şart koşan üretim ilişkilerinden oluşur. Üretim ilişkileri, insanların statülerini ve toplumsal sınıf konumlarını tayin eder. Üretim araçlarına (yani fabrikalara, bürolara, işyerlerine vs.) sahip olanlar, yönetici sınıflardır, “burjuvazi”dir, sahip olmayanlarsa işçiler, yani “proletarya”dır. Kapitalist topluma has bir özellik olarak üretim araçları özel kişilerin mülküdür. Egemen sınıfların yegâne amacı, üretilen emtia için oluşmuş, rekabete açık ve giderek genişleyen pazar üzerinden kâr biriktirmek ve onu azami düzeye çıkartmaktır (Palumbo ve Scott 2005: 45). Bu sebeple kapitalist toplum, halkın çoğunluğunu oluşturan, emeğini burjuvaziye satma “hürriyeti” bulunan işçi sınıfı ile ekonomik temelin sahibi olup, onu kontrol eden küçük bir seçkin grubu arasında oluşmuş, ekonomik kaynakların dağılımındaki derin eşitsizliğin izini taşır.

Kapitalizm, işçilerin emekleri üzerinden egemen sınıflar için “artı değer” ürettikleri, kendi ürettiklerine yabancı oldukları, ilgili süreç eliyle metalaştırıldıkları bir sömürü sistemidir (Palumbo ve Scott 2005: s. 46). İşçiler, geçimlerini sağlamaya ancak yetecek ücretler almaya devam ederlerken, elitlerin elinde büyük bir servet birikir, bu anlamda, Marx’ın tabiriyle, zengin daha da zengin olurken, fakir daha da fakirleşir. Her ne kadar sanayi kapitalizmi ilerledikçe böylesi bir durumla yüzleşilmeyeceği iddia edilse de 35 yıl önce neoliberalizmin ortaya çıktığı günden beri batı toplumlarında servet ve gelirde eşitsizliklerin varlığını sürdürdüğüne ve zenginle fakir arasındaki uçurumun derinleştiğine dair yığınla kanıta ulaşmak mümkündür (bu konuda bkz.: Organisation for Economic Co-operation and Development 2015).

Bu temel üzerinden Marx, kapitalist toplumu çelişkilerle malul, kaotik ve anarşik bir yapı olarak tarif eder. Nihayetinde bu sistemi, proletarya ile burjuvazinin arasında üretim araçlarının sahibinin kim olacağı sorusu üzerinden yaşanan kesintisiz mücadele tanımlamaktadır. Bahsi edilen çelişkide işçiler, ayaklanma ve devrim yoluyla kazanmaya, nihayetinde de ihtiyaçları temel alan, kaynakların eşit dağıtıldığı, ortak mülkiyetin tanımladığı yeni bir sosyalist veya komünist toplumu yaratmaya yazgılıdırlar (Crossley 2005: s. 291).

Brown’un tespitiyle (1974: s. 17) “kapitalizmin çelişkilerinden biri de sömürmek için var ettiği işçi sınıfının gelişiminin kapitalist sistemin kaderini belirlemesidir, zira burjuva sınıfını alt edecek olan, işçi sınıfıdır.” Kapitalist toplum, kendi içinde yıkımının tohumlarını taşır. Toplumsal sınıflar arasındaki çelişki, işçi sınıfının “sınıf bilinci”ne ulaşmasıyla, yani kapitalizm koşullarında gerçek toplumsal ve ekonomik varoluşunu anlamasıyla sona erer. Ama bir yandan da Marx, kapitalizmde sömürü koşullarının işçileri toplumsal gerçekliklerine yabancılaştırdığını söyler. İnsanlarda doğal olarak varolan toplumsallaşma ve ortaklaşma becerisi, kapitalizmde tecrübe edilen koşulların ağırlığı sebebiyle ortadan kalkar (Palumbo ve Scott 2005: s. 47).

Marx’ın teorisine göre işçilerde “kişiler arası ilişkiler yerini şeyler arası ilişkiye bırakmıştır.” Meta fetişizminde toplumsal ilişkiler yerine nesneler belirli bir değere ve anlama sahiptir (Palumbo ve Scott 2005: s. 47). İşçi sınıfında gelişen “yanlış bilincin” bir biçimi de budur. Yanlış bilinç, egemen sınıfın ideolojisinin bir parçası olarak emtiaya dair biçilmiş sahte değerlerin kapitalizmin gerçek niteliğine dair bilincin yerine ikame edildiği sürecin adıdır. Kapitalizmin ideolojisini kilise, devlet, adalet sistemi, eğitim sistemi, medya ve sağlık sistemi gibi sivil topluma ait kurumlar ve altyapı daimi kılar.

Marx’ın tarihsel materyalizm teorisini tıp ve psikiyatri alanına nasıl uygulanacağını ele alan bu çalışmada benim üzerinde durduğum ana tespit şudur: Batı’daki sağlık hizmetleri sisteminde karşılaştığımız uygulamalar ve belirlenmiş olan öncelikler, kapitalizmin hedeflerine ulaşmak için yürüdüğü yolu iki şekilde temizlemektedir: birincisi, dolaylı ve dolaysız kâr birikimi, ikincisi, egemen sınıflara ait hâkim norm ve değerlerin ideolojik yeniden üretimi ve sapkın kişilerin toplumsal açıdan kontrol altına alınmasıyla.

Marksizm, Tıp ve Akıl Sağlığı

Fransa’yı İngiltere’ye bağlayan Manş Tüneli’nin inşa edildiği yıllarda (1986–1992), projenin İngiltere tarafında çalışan bir hemşireyle sohbet etme imkânı bulmuştum. Dediğine göre proje, çok büyük bir projeydi. İşlerin bitiş tarihleri net bir biçimde belirlenmişti, dolayısıyla işçiler, tünel içerisinde korkunç koşullarda çalışmak zorunda kalıyorlardı (inşaat süresince toplamda on işçi öldü -Smith 2015). Böylesine büyük bir projede sahada görevli bir sağlık personeli olarak çalışmanın karmaşık yönlerini merak ettiğim için bu konuyla ilgili sorular yönelttim kendisine. “O kadar da karmaşık bir iş değildi” cevabını veren hemşire, “insanların çoğunlukla korkunç bir baş ağrısıyla kendisine geldiklerini, tek işinin işçilere iki aspirin verip, onları en kısa sürede tünele geri göndermek olduğunu” söylemişti.

Kapitalizm koşullarında tıbba dair kelam eden isimlerden Waitzkin (2000: s. 37) en nihayetinde bir bakım işi olarak sağlıkla alakalı algı ile gereksiz çileleri ve ölümleri ortadan kaldırma hedefi doğrultusunda çalışanların önüne engeller çıkartan toplum arasındaki çelişkiye işaret ediyor ve “tıbbın toplumsal düzeyde örgütlenmiş hâlinin, tıbbın nispeten daha insani olan gayeleriyle çelişen zulmetme yollarını sağlamlaştırdığını” söylüyor. Waitzkin’e göre “tıp alanı içerisinde gelişen bu zulmetme yolları, en geniş manada toplumun baskıcı yönlerini yankılıyor ve yeniden üretiyor.”

Tıp sahasını çalışan Marksist akademisyenler, sınıf mücadelesinin kendisini sağlık sistemi içerisinde yeniden üretme biçimlerini teorize ettiler. Onlara göre, sınıf mücadelesi sağlık sistemi alanında kendisini üç ayrı yoldan üretmekte.

1. Kurumların belirledikleri öncelikler, kapitalizmin ve egemen sınıfın önceliklerine destek sunuyor. Örneğin modern sağlık hizmetleri sistemi, sağlıklı ve güvenilir sanayi işgücü ihtiyacından doğdu (Waitzkin 2000: s. 48). İşçi sınıfının sağlığına dair endişe, emperyalist savaş gündeme geldiği vakit zirveye ulaştı. Öte yandan, bugün tıbbi araştırmaların büyük bir bölümü, kanser ve bulaşıcı hastalıklar konusunda hayat kurtaracak tedavilere dair araştırmalar yerine, dünya pazarı için “ben de isterem”ci, makyaj niyetine yapılan tedavileri ve yaşam tarzını öncelikli gören araştırmalardan oluşuyor (Rapaport 2015).

2. Kapitalist toplumlarda sömürüye dayalı iş ilişkileri, kendilerini tepede duran, karar alma yetkisine sahip yüksek ücretli üst orta sınıfa mensup danışmanlarla, orta kademede duran, danışmanları idare eden, alt orta sınıfa mensup müdürlerle ve sağlık yöneticilerinin kaprislerini çeken, hiçbir yetkisi bulunmayan, piramidin en altında olan, düşük ücretli, işçi sınıfına mensup hademeler ve yedek personelle tanımlı katı tıp hiyerarşisi içerisinde kendilerini yeniden üretiyor. Navarro’nun (1976: s. 446) tespitiyle, tıp mesleğine mensup kişilerde genel eğilim, bu sınıfsal ilişkileri “sağlık hizmetleri dâhilinde hem “bilgi ve becerileri dağıtarak hem de teknolojiyi kontrol ederek” muhafaza edip pekiştirme yönünde.

3. Sağlık sistemi, toplumsal kontrol için teşkil edilmiş bir kurum gibi işliyor. Bu anlamda sağlık sistemi, kapitalizmin gözetleme ve etiketleme pratikleri üzerinden ona ait hâkim değerleri ve normları besliyor Freidson’ın (1988: s. 252) ifadesiyle, tıp, hastalık “yok edilecek veya kontrol altına alınacak” olumsuz bir şeymiş gibi görüldüğü ölçüde “ahlaki bir müteşebbis”miş gibi hareket ediyor. Ona göre “kanser bile mesleğin toplumsal açıdan değerli kıldığı bir şey. Kanser, bedene dair nesnel değil, ahlaki bir yargı. Üstelik “insanların birçoğu bu yargıya katılıyor” (Freidson 1988: s. 252).

Tıbba dair Marksist bir yaklaşım ortaya koymak için sağlıkla ilgili mesleklerin, toplumsal sapmayı hastalık olarak etiketlemek ve “tıbbileştirmek”le ilgili gözetleme işlevini, bunun yanında, kapitalizmin ideolojik ayrıcalıklarını doğal ve ortak akla ait şeylermiş gibi anlayıp besleyen yönünü görmek gerekiyor (örneğin biyomedikal müdahaleler üzerinden bireye odaklanan tıp, bireyin ait olduğu geniş toplumsal ortama hiçbir şekilde bakmıyor.)

Altmışlardan beri Marksist ya da değil, birçok akademisyen, psikolojiyle alakalı mesleklerin iş pratikleri ve bilgileri dâhilinde yerine getirdikleri toplumsal kontrol işlevine odaklandı (Conrad 1975; Goffman 1961; Rosenhan 1973; Scheff 1966). Bilimsel tarafsızlık ve nesnellik iddiaları üzerinden, akıl sağlığı uzmanlarının insanların davranışları konusunda dile getirdikleri ahlaki yargılar, onlara hâkim toplumsal düzenle çelişen sapkınlık biçimlerine onay verme imkânı sundu. Örneğin Szasz’ın 1964’te dile getirdiği biçimiyle, “agorafobi hastalıktı, çünkü kişi, açık alandan korkmamalıydı. Eşcinsellik hastalıktı, çünkü heteroseksüellik toplumsal normdu. Boşanmak hastalıktı, çünkü o, evliliğin bir hata olduğuna delildi” (akt.: Freidson 1988: s. 249)

Daha da özelde Marksistlerin psikolojiyle alakalı mesleklerin toplumsal kontrolün ajanları olduğuna dair tespitlerinin odağında, bu uzmanların insanların kendi yaratıcılık becerilerine yabancılaşmasına katkı sunma tarzları duruyor. Bu uzmanlar, ellerindeki insani davranışa dair bilgiden grup ve toplum düzeyinde toplumsal dönüşüm için ortaya konulan çabaları siyasetin dışına atmak için kullanıyorlar, buna bağlı olarak, bireysel çözümleri tek muhtemel çözüm olarak takdim ediyorlar. Neticede, Parker’ın ifade ettiği gibi, “akıl sağlığı alanında çalışanlar toplumsal hayatı psikolojikleştiriyorlar, böylelikle insanları gerçekleştirebilecekleri yegâne değişimin kıyafette ve kendilerini başkalarına takdim etme şekillerinde mümkün olabileceğini düşünmeye teşvik ediyorlar” (2007: s. 2).

Buna karşılık, Marksist politik ekonomi eleştirisi, kapitalizmin temel ekonomik imtiyazları bağlamında ideolojinin işlevi üzerinde durmak zorunda. Psikolojiyle alakalı meslekler, sapkın ve “akıl hastası” kabul edilen kişilerin toplumsal kontrol altına alınması işleminde piyasanın özel ihtiyaçları uyarınca hareket ediyorlar ve bu noktada bireysel tedaviler üzerinden kasalarını dolduruyorlar, profesyonel hizmet alanını genişletiyorlar veya uygun tedavi sonuçlarına ulaşmak adına, işteki ve ailedeki düzeni besliyorlar.

Psikiyatri tarihiyle ilgili eleştirel çalışmasında Scull, psikiyatri mesleğinin yeni kurulan piyasa ilişkilerinin, sapkınlıkların toplumsal örgütlenmesi sahasında gündeme getirdiği değişikliklerin bir sonucu olarak ortaya çıktığını söylüyor (1993: s. 10). Scull’ın iddiasına göre, sanayi toplumunun ortaya çıkmasıyla birlikte toplumsal sapkınlıklara farklı açılardan yaklaşan, onları farklı düzlemlerde ele alan bir cevap üretilmesine ihtiyaç duyuldu. Bilhassa artık toprağa bağlı olmayıp emeğini yeni ortaya çıkan burjuvaya satma “hürriyetine” sahip olan grupları uygun şekilde kontrol altına alma ve bedensel engeli bulunanları (hastaları, engellileri, yoksulları, alkolikleri, aylakları ve yaşlıları) “sağlıklı” toplumdan ayırma ihtiyacı gündeme geldi. Bu anlamda “deliler” için inşa edilen akıl hastaneleri sayıca arttı, çünkü ekonomik açıdan verimli bir araç olarak görülen bu tür kurumlar eliyle sapkın gruplar, toplumun geri kalanından fiziken ayrıştırıldılar ve uzman kişilerden oluşan, yeni kurulan kurumlarca yakından takip ve gözetim altında tutuldular (Scull 1993: s. 33). Scull’ın ifadesiyle:

“Deliler gibi sapkınlık biçimlerini ayrıştıran araçların gündeme gelmesinin ana nedeni, olgunlaşan kapitalist piyasa ekonomisinin yol açtığı sonuçlar ve o ekonomiyle bağlantılı olarak, varoluşun tümüyle ticarileşmesiydi.” (1993: s. 29).

Bu anlamda, sanayi toplumunun toplumsal sapkınlara yönelik cevaplarına asıl yön veren, en nihayetinde kapitalizmin hedefleridir. Psikiyatri mesleğini meydana getirecek olan tıbbi bakım hizmetlilerinin, deli doktorlarının ve akıl hastalığı uzmanlarının ortaya çıkışının sebebini de bu hedeflerde aramak gerekir.

Akıl sağlığı sistemini anlamak için geliştirilen Marksist bir yaklaşım, mesleğin örgütlenme pratiğini, geliştirdiği dili ve ortaya koyduğu uygulamaları hem ekonomik hem de ideolojik düzeylerde analize tabi tutmalıdır. Brown’un tespitiyle, psikolojiyle alakalı mesleklere dair Marksist bir yaklaşım, bizim “kapitalist ekonomik ilişkilerin o devasa teknoloji zemininde nasıl tezahür ettiğini anlamamıza katkıda bulunacak, böylece psikoloji ve psikiyatrinin ekonomik sınıfsal yapıya ve kişisel duygusal yapıya aracılık etmeyle ilgili rolünü anlamamızı sağlayacaktır” (1974: s. 17–18).

Scull ise “bilimsel pratik olduğunu iddia eden psikiyatrinin toplumsal hayatı düzene sokmaya yönelik çabaları siyasetin dışına atıp meşrulaştırma ve tedaviye cevap vermeyen, toplumsal açıdan yıkıcı olan insanları hizaya sokma konusunda muazzam bir değere sahip olduğunu” söyler (1993: s. 392–393). Oysa akıl sağlığı uzmanlarının sapkınlıkları tıbbileştirme çabaları, iktidarın belirlediği düzende yola getirilen grupları ve özel kişisel biçimleri belirleyen ekonomi temelinden ayrı ve farklı bir şey olarak ele alınmamalıdır.

Parker’ın psikoterapiyle ilgili ifadesinde dile getirdiği biçimiyle, Marksist analiz, bize kapitalizmde bu mesleği “sadece değer üretimine katılan değil, ayrıca hem devlet hem de sivil toplum alanında öznelliğin üretimi, dolaşımı ve yönetiminde giderek daha fazla önemli hâle gelen bir aygıt olarak anlamamıza imkân sağlar” (2014: s. 167).

Çalışmanın bundan sonraki bölümünde psikiyatri tarihine ait kimi örnekler analiz edilecek, bu örneklerde toplumsal kontrol ajanları olarak, öznelliği yönetmek için kullanılan teknikler üzerinde durulacak, ayrıca bu teknikler üzerinden, ekonomik değerin nasıl üretildiğine bakılacak.

Sanayileşme ve Deli Doktorları

Resmî psikiyatri tarihçileri, Philippe Pinel’in 1793’te Paris’te “delilerin zincirlerini çözmesi”ni son derece sembolik bir an olarak değerlendirirler: Deliler, tarihte ilk kez hapsedilip kötü muameleye maruz bırakılmak yerine, tedavi amaçlı müdahaleye muhtaç olan birer insan olarak kabul edilmişlerdir (Lieberman 2015: 35–36). Psikiyatrist mesleği resmiyette bu şekilde doğmuştur. Ortaya, akıl hastalarını cezalandırmaya değil, bakım ve tedavilerini üstlenmeye kendini adamış yeni bir tıp uzmanları grubu çıkmıştır. Pinel’in traitement moral yöntemi (Anglo-Amerikan âleminde moral treatment veya moral therapy olarak bilinen “ahlaki tedavi”), bundan böyle delilerin idaresinde yeni endüstriyel dünyanın rasyonalizmini yansıtan, gerçek anlamda insancıl bir yaklaşım olarak göklere çıkarılacaktır. Pinel’in felsefesi, delilere insanca bakım sağlamayı vurgular; amaç, saygılı, tedavi edici konuşmalarla onları “aklıselime” ve sağlığa döndürmektir. Gelgelelim Pinel, ahlaki tedavi hakkında yaptığı açıklamalarda, “başarılı tedavinin, akıl hastalarının itaatini sağlamak üzere psikolojik dehşet ve korkunun devreye sokulmasına bağlı” olduğunu söyler (Porter 2002: s. 104).

Daha psikiyatri pratiğinin doğuşunda tehditlere, itaate ve karakterin düzeltilmesine atfedilen bu önem, “tedavi” düzleminde bugün hâlâ rastlanan bir unsurdur. Burada esas olan, üretici güçlerdeki değişimle ve toplumsal sapkınlığın idaresiyle tamamen uyuşan yeni delilik kavrayışlarının ortaya çıkışıdır. Psikiyatrinin başarısı, burjuvazinin had safhada düzenli ve uyumlu bir işgücü ihtiyacı da dâhil olmak üzere, endüstriyel düzenin gereklerinin yerine getirilmesinde psikiyatristlerin göreceği işe bağlıdır. Meslekten kişilerin alaycılıktan zerre iz taşımadan, ilk dönemki gelişmeleri “ahlaki tedavi” olarak adlandırmakta bu kadar ısrarcı olmaları, bu açıdan asla tesadüfi değildir.

Pinel’in izinden giden William Tuke ve Sarsıcılar tarikatına bağlı meslektaşları, İngiltere’de kurdukları York Enstitüsü’nde ahlaki tedavi ilkelerini hayata geçirdiler. Bu taşrada inşa edilmiş binada hastalar, insan onuruna yakışır, müşfik bir muamele görüyorlardı. Fiziksel kısıtlamalar asgari düzeydeydi, yöneticiler, onun yerine, davranışsal uyum biçimlerini teşvik ediyorlardı. Ancak “normal” konusunda kabul edilmiş ölçütlere ve uygun bulunan davranışlara ters düşen hiçbir şeye müsamaha gösterilmiyordu. Hastalardan, boş durmak yerine bir işle veya hobiyle meşgul olmaları bekleniyor, her daim terbiyeli olmaları, düzgün giyinmeleri ve Enstitü personeliyle, diğer hastalarla ve ziyaretçilerle ilişkilerinde kibar olmaları gerekiyordu (Foucault 1988a: s. 241–278). Üç hastaya bir personelin düştüğü enstitüde Tuke’un iddiasına göre, hastaların yüzde yetmişi iyileşiyordu (Whitaker 2010b: s. 24).

Bugün enstitüye dair yorumlarda bulunan araştırmacılar, ahlaki tedaviyi ve York Enstitüsü’ndeki uygulamaları, ruh sağlığı hizmetlerinin nasıl olması gerektiğini gösteren iyi bir örnek olarak kabul etmeyi sürdürüyorlar (örneğin Borthwick vd. 2001). Oysa bu tür kurumlar, Viktorya toplumunun toplumsal sapkınlara karşı geliştirdiği püriten tepkilerin yansıması olan bir felsefeyi temel alıyorlardı. Sanayi kapitalizmi koşullarında karakterin düzeltilmesi, hem makbul hem de gerekli bir şeydi. Akılsız yurttaş, irade gücüyle yeniden akla kavuşacaktı. Foucault’nun öne sürdüğü gibi (1988a: s. 241–278) ahlaki tedavi, “deli” diye damgalananların idare edilme şeklindeki bir değişime işaret ediyordu, zira yeni disiplin aygıtı, yeni toplumsal ilişkilerde otoriteye itaati aşılamak için kişisel davranışı daha yakın takibe almıştı. Kirk ve arkadaşlarının çalışmalarında dile getirdiği biçimiyle, York Enstitüsü de insanları iradeleri hilafına kapalı tutan ve onları “psikolojik ve fiziksel uyumluluğa” zorlamak için ödül/ceza sistemini kullanan bir kurumdu (2013: s. 45). Bu ahlaki tedavi sisteminde ilerleme kaydedebilmek için hastaların itaat etmesi ve uygun davranışlar sergilemesi gerekiyordu. Hasta kurallara uymadığında, toplumsal statüsü ve kurum içi imtiyazları zarar görüyor, uzak noktalarda olan, içindeki kişilerin daha az saygı gördüğü, rahat etmenin mümkün olmadığı koğuşlara zorla aktarılan hastaların huzuru bozuluyordu. Hastaların fiziki ve toplumsal ortamları kontrol altına almak isteyen akıl sağlığı uzmanları/ahlak yöneticileri, disiplin dayatmaya yönelik mekanizmalara başvuruyorlardı.

Sosyal sapmanın ahlaki idaresi, on dokuzuncu yüzyılın ilerleyen yıllarında akıl hastanelerinin genelinde hekimler/deli doktorları tarafından benimsenip yinelendi. Bu tür tesislerde hayata geçirilen kitlesel hapis uygulaması, “sokakları yoksullardan, muhtaçlardan, delilerden, evsizlerden ve göz zevkini bozan dilencilerden temizlemeyi” ziyadesiyle kolaylaştırdı (Breggin 1993: s. 145) ama bir yandan da insancıllığı ve iyileşme imkânını vurgulayan bir bakım ve tedavi felsefesini devreye soktu. Deli doktorları, akıl hastalığıyla ilgili ikna edici bir tıbbi retorik sayesinde, akıl hastaları üzerinde tam bir otorite kurmayı başardılar. Oysa Abbott’ın da belirttiği gibi, uyguladıkları işlemler arasında “herhangi bir etkisi olan tek şey hapsetmeydi; bu da psikiyatristlerin, sürekli dem vurdukları tıbbi bilim, bakım ve tedavi modeline rağmen, yerlerini aldıkları gardiyanlardan çok da farklı olmadıkları anlamına geliyordu” (aktaran: Kirk vd. 2013: s. 9)

Yeni oluşan akıl hastanesi sisteminin sorumluları, endüstriyel düzenin karmaşalarına denk düşen, daha incelikli bir toplumsal denetim biçimini gündeme getirdiler. Ahlaki tedavinin ilk savunucularının dinî tarikatlar olması, bu açıdan ilginç. Deli doktorları/akıl hastalığı uzmanları, yöntemlerini onlardan almışlardı. Bu süreçte bilim çağının manevi otorite makamına, din yerine psikiyatri kuruldu.

Abbott’ın tespitiyle, psikiyatrinin ilk dönemlerinde elde ettiği başarı, bireyleri yeni toplumsal düzene uyarlama vaadine dayanıyordu (1988: s. 298). Abbott’a göre,

“önleme çabasıyla ilgilendiği günlerden, hatta ahlaki tedavinin uygulandığı dönemden itibaren psikiyatri, bireyin toplumla kurduğu ilişkiyi öne çıkarttı. Psikiyatrideki önleme anlayışı, sinir hastalıklarını ve akıl hastalıklarını bireyle toplum arasındaki uyumda yaşanan bozukluğa bağlıyordu. Psikiyatrinin toplumsal denetime yönelik tüm uygulamalarının temelinde uyarlama yatıyordu: Gençler nizami hayata, askerler siper savaşına, işçiler fabrikaya uygun hale getirilmelilerdi.”

Foucault çalışmasında, “ta başından beri psikiyatri projesini toplumsal düzene ait bir işlev hâline getirmek için uğraştı” (1988b: s. 180) derken, Abbott’ın tespitini yineliyor.

Ancak egemen elitlerin toplumsal ve ekonomik endişelerini yansıtan ve onlara cevap olan tıp anlatısının inşası üzerinden deli doktorları, “deli” olarak etiketlenmiş insanlarla ilgili yargılama süreçlerinde belirgin bir kontrole sahip oldular. Bu hususu sonrasında Foucault da vurguladı (1988b: s. 180–181). Kendisini on dokuzuncu yüzyılda ortaya çıkan akıl sağlığı uzmanlarının ve psikiyatristlerin yerine koyan Foucault’ya göre,

“toplum, sokakta, işte, ailede, kısacası her yerde bir yığın sorunla karşılaşıyor. Bu anlamda biz psikiyatristler, toplumsal düzen için çalışan memurlarız. Bu düzensizlikleri giderip her şeyi yoluna koymak, bizim işimiz. Psikiyatrinin asıl meşguliyeti bu. O, bu türden bir içerikle ve hedefle tanımlı.”

West Virginia eyaletinin Weston şehrinde bulunan Trans-Allegheny Akıl Hastanesi’ne kapatılanların giriş kayıtları, psikiyatrinin sanayi toplumundaki manevi nüfuz alanının ne kadar genişlediğini gösteren iyi bir örnek. 1864-1889 yılları arasında tutulmuş olan kayıtlarda sıralanan kapatılma gerekçelerinden bazıları şu şekilde: “bozuk viski”, “kocası tarafından terk edilmek”, “ahlaka mugayir hayat tarzı”, “roman okumak”, “siyasete karışmak”, “rahim hastalığı”.

Deli doktorları, “kamu sağlığı” adı altında, sapkın sayılan veya endüstri elitleri açısından tehdit edici bulunan davranışları hastalık kategorisine sokuyorlardı. Szasz’ın da tespit ettiği biçimiyle, bu tür davranışlardan biri de “tıp tarihinde en çok tanısı konan ve en büyük şevkle tedavi edilmeye çalışılan akıl hastalıklarından” olan mastürbasyon deliliği idi (2000: s. 35) Tabirin de işaret ettiği üzere, psikiyatristler, mastürbasyonun sadece sağlığa zararlı ve sapkın bir davranış olmakla kalmayıp, deliliğe, hatta intihara yol açtığını varsayıyorlardı (Szasz 2000: s. 36) Bu “hastalara”, ta otuzlarda bile, “kısıtlayıcı aletler ve mekanik tertibatlar, sünnet, klitoridektomi ve kastrasyon” önerilmekteydi (Szasz 2000: s. 36).

İngiliz psikiyatrisinin kurucusu kabul edilen Henry Maudsley, mastürbasyon yapan insanları açıktan hor gören isimlerden biriydi. Ona göre “mastürbasyon yapan kişi bu işi yaptıkça alçalıp itibarsızlaşacak, dolayısıyla, dünyanın ondan kurtulması en iyi çözüm yolu” idi (akt.: Szasz 2000: s. 36). Bu örnek bize, yönetici sınıfların, akıl hastalığı kurgusuna derinden işlemiş olan ekonomik ve ideolojik kaygılarını saptama imkânı sunuyor. Szasz’ın belirttiği üzere, potansiyel olarak nüfusun tamamına uygulanabilecek bir “bozukluk” olması sebebiyle mastürbasyon, psikiyatrinin alanının genişlemesine katkıda bulunan bir şeydi (2000: s. 35). Çocuklar ve yetişkinler, erkekler ve kadınlar, herkes, mastürbasyon deliliği denilen hastalığın ağına yakalanabilirdi. Bu sınıflandırma, deli doktorlarının normalden sapan davranışları tıbbileştirme yöntemlerinin bariz bir örneği. Aynı zamanda, cinselliğin ve cinsiyetlerin tıbbileştirilmesi aracılığıyla psikiyatrinin yetki alanını nasıl genişlettiğini ortaya koyuyor.

Aile birliğini güçlendirmek ve işgücünün üretkenliğini artırmak gibi ihtiyaçları da bu örnek üzerinden okumak mümkün. White’ın da tespit ettiği biçimiyle, mastürbasyon denilen deliliğin (kellik, kekeleme, körlük ve deri hastalığı gibi) kimi fiziki tezahürleri “erkeklerin faaliyetleri üzerinde toplumsal kontrol tesis etme aracı” olarak kullanıldılar (White 2009: s. 21). Cinsel faaliyet üreme ile sınırlandırıldı, mastürbasyon ise sanayi toplumunda asla hoş görülemeyecek bir maraz olarak, tembellikle ilişkilendirildi. Buna ek olarak psikiyatrinin de hızla benimsediği ve pıtrak gibi çoğalan öjeniye dair fikirler de işçi sınıfının deliliğe meyilli olduğunu, işçilerdeki bu deliliğe meyilli olma hâlinin “deliler” zorla kısırlaştırılmadığı sürece varlığını muhafaza edeceğini söylüyorlardı. Bu sebeple mastürbasyon deliliği için hadım yöntemi önerildi. İlgili yöntem, “aşağı neslin” üreme sürecini durdurma çabasını “hijyenik” bir müdahale olarak teorize etmekteydi. Örneğin epey şöhretli olan Pensilvanyalı jinekolog William Goodell, 1882’de gelecekte uygulanacak en sağlam politikanın tüm deli erkekleri hadım edip tüm deli kadınları kısırlaştırmak suretiyle deliliğin seyrini durdurmak olduğunu söylüyordu. Bu görüşü paylaşan Texas Medical dergisinin yayın yönetmeninin kanaatine göre “deli erkeklerin mastürbasyon yapmasına mani olacak bir tedavi ek faydalar sunacaktı” (akt.: Whitaker 2010b: s. 57–58).

Bilhassa eş olmak, annelik ve ev hanımlığı gibi asli görevlerinden uzaklaşan kadınlara “mastürbasyon deliliği” damgası vuruluyordu. On dokuzuncu yüzyılın ikinci yarısında psikiyatri mesleği, histeri ve nemfomani (aşırı seks arzusu) gibi kadınlarda görülen “akıl hastalıkları”nda uzmanlaştı. Sanayi kapitalizmi, kadının yerinin evi olduğunu söylüyordu. Dolayısıyla, psikiyatri de belirlenmiş cinsiyet rolünden ve görevinden sapmış olan kadınların toplumsal düzlemde kontrol altına alınması üzerinden bu ataerkil normları beslemekteydi.

Londra Gebelik Derneği’nden Isaac Baker Brown, kadınlarda görülen deliliğin asli sebebinin mastürbasyon olduğuna inanıyor, çalışma arzusunda olan bu kadınlarda hastalığa ait semptomların görülebileceğini, bu kadınların ev içi yükümlülüklerine karşı kayıtsız olduklarını söylüyordu (Showalter 1980: s. 176–177). 1859 yılından itibaren Brown, kadınlara ve kızlara (ki bu kızlar arasında 10 yaşındaki çocuklar da bulunuyordu) üzerinde klitoridektomi tedavisi uygulamaya başladı. Tedavinin uygulandığı insanlar arasında annesinin sözüne karşı gelmiş biri, çok kitap okuyan bir kadın ve “önüne gelen erkekle yatan” ama hiç evlilik teklifi almamış olan bir kadın ve hiç evlenmemiş, sindirim sorunları yaşayan bir terzi bulunuyordu (Showalter 1980: s. 177). Klitorisin bir kısmını veya tamamını kesip alan Brown, bu tedavi yöntemini eşiyle birlikte olmayan kadınlara öneriyordu. Showalter’ın aktarımına göre, Brown klitorisin alınması yöntemini boşanmaya çalışan kadınlara zorla uyguluyor, operasyonun evli kadınları daha kanaatkâr ve daha yönetilir kılacağına inanıyordu (1980: s. 177). Eldeki kayıtların da ortaya koyduğu biçimiyle, söz konusu cerrahi müdahale, ellilere kadar akıl hastanelerinde uygulanmaya devam etti (Whitaker 2010b: s. 79).

Akıl hastalığının tarihinde tuhaf başka bir sapmaya tanık olundu. Psikiyatrinin itaatsiz kadınların mastürbasyon yapmasına ve heteroseksüel evliliğin sınırları dışında cinsel zevk peşinde koşmasına mani olmak için radikal müdahalelerden istifade ettiği dönemde, bir yandan da özel uygulamalara başvuran kimi psikiyatristler psikiyatrik tedavi adı altında, tıptaki ilerlemelere işaret ederek, “frijit” ve evlilik dâhilinde eşi üzerinden tatmin olmayan “histerik” hastalarını orgazmla tanıştırmak adına, onlara mastürbasyon yapıyorlardı. Maines’in de tespit ettiği biçimiyle, “tedavi edilen orta sınıfa mensup kadınlara ‘histerik’ etiketi vurmak epey kârlı bir işti.” On dokuzuncu yüzyılın sonunda yeni bir tıbbi yardım aracının ve geleceğin seks oyuncağının, yani vibratörün sahneye çıkması, bu işe epey katkıda bulundu. Birbirleriyle çelişiyormuş gibi görünseler de bu iki uygulamayı da aile düzeninin, evliliğin ve sanayideki işbölümünün korunması yoluyla kadın bedenini hastalıklı gösterme ve kontrol altına alma konusunda psikiyatrinin başvurduğu muhtelif girişimlerin bir parçası olarak anlamak mümkün.

Bruce M. Z. Cohen

[Kaynak: Psychiatric Hegemony: A Marxist Theory of Mental Illness, Palgrave Macmillan, 2016, s. 27-41.]

Kaynakça:
Abbott, A. (1988) The System of Professionals: An Essay on the Division of Expert Labor. Şikago: The University of Chicago Press.

Borthwick, A., Holman, C., Kennard, D., McFetridge, M., Messruther, K., ve Wilkes, J. (2001) “The Relevance of Moral Treatment to Contemporary Mental Health Care”, Journal of Mental Health, 10(4): s. 427–439.

Breggin, P. R. (1993) “Psychiatry’s Role in the Holocaust”, International Journal of Risk & Safety in Medicine, 4(2): s. 133–148.

Brown, P. (1974) Towards a Marxist Psychology. New York: Harper & Row.

Conrad, P. (1975) “The Discovery of Hyperkinesis: Notes on the Medicalization of Deviant Behaviour”, Social Problems, 23(1): s. 12–21.

Crossley, N. (2005) Key Concepts in Critical Social Theory. Londra: Sage.

Foucault, M. (1988a) Madness and Civilization: A History of Insanity in the Age of Reason. New York: Vintage Books.

Foucault, M. (1988b) Politics, Philosophy, Culture: Interviews and Other Writings, 1977–1984. New York: Routledge.

Freidson, E. (1988) Profession of Medicine: A Study of the Sociology of Applied Knowledge. Şikago: University of Chicago Press.

Goffman, E. (1961) Asylums: Essays on the Social Situation of Mental Patients and Other Inmates. Londra: Penguin.

Howard, M. C., ve King, J. E. (1985) The Political Economy of Marx (2. Baskı). Harlow: Longman.

Kirk, S. A., Gomory, T., ve Cohen, D. (2013) Mad Science: Psychiatric Coercion, Diagnosis, and Drugs. New Brunswick: Transaction Publishers.

Lieberman, J. A. (2015) Shrinks: The Untold Story of Psychiatry. New York: Little, Brown and Company.

Navarro, V. (1976) “Social Class, Political Power and the State and Their Implications in Medicine”, Social Science and Medicine, 10(9): s. 437–457.

Organisation for Economic Co-operation and Development (2015) In It Together: Why Less Inequality Benefits All. Paris: OECD Publishing.

Palumbo, A., ve Scott, A. (2005) “Classical Social Th eory II: Karl Marx and Émile Durkheim”, Yayına Hz.: Harrington, A., Modern Social Th eory: An Introduction içinde (s. 40–62). Oxford: Oxford University Press.

Parker, I. (2014) “Psychotherapy under Capitalism: The Production, Circulation and Management of Value and Subjectivity”, Psychotherapy and Politics International , 13(3): s. 166–175.

Porter, R. (2002) Madness: A Brief History. Oxford: Oxford University Press.

Rapaport, L. (2015) “U.S. Needs to Raise Investment, Shift Medical Research Priorities”, Reuters (erişim tarihi: 21 Nisan 2016).

Rosenhan, D. L. (1973) “On Being Sane in Insane Places”, Science, 179(4070): s. 250–258.

Scheff, T. J. (1966) Being Mentally Ill: A Sociological Theory, Şikago: Aldine.

Scull, A. (1993) The Most Solitary of Afflictions: Madness and Society in Britain, 1700–1900. New Haven: Yale University Press.

Showalter, E. (1980) “Victorian Women and Insanity”, Victorian Studies, 23(2): s. 157–181.

Smith, O. (2015) “Th e Channel Tunnel: 20 Fascinating Facts”, Telegraph (erişim tarihi: 21 Nisan 2016).

Szasz, T. S. (2000) “Remembering Masturbatory Insanity”, Ideas on Liberty, 50: s. 35–36.

Waitzkin, H. (2000) The Second Sickness: Contradictions of Capitalist Health Care. Lanham: Rowan & Littlefield Publishers.

Whitaker, R. (2010b) Mad in America: Bad Science, Bad Medicine, and the Enduring Mistreatment of the Mentally Ill New York: Basic Books.

White, K. (2009) An Introduction to the Sociology of Health and Illness (2. Baskı), Londra: Sage.